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Clin Exp Thromb Hemost > Volume 1(1); 2014 > Article
베체트병 의증 환자에서 발생한 급성 버드키아리증후군: 항응고제 치료 실패 후 카테터를 이용한 혈전용해술의 성공례

Abstract

Budd-Chiari syndrome (BCS) with occlusion of the major hepatic veins is a rare and serious complication of Behçet’s disease. We report the case of a 38-year-old female who presented with abdominal pain recently. Computerized tomography of the abdomen revealed acute thrombus in the supra- to intrahepatic IVC and thrombotic occlusion of the middle hepatic vein, which is a cardinal sign of acute BCS. The patient had suffered from recurrent oral ulcers, multiple arthralgia, and erythema nodosum, but was not diagnosed with Behçet’s disease based on the international diagnostic criteria. We also tested for other autoimmune diseases, hereditary thrombophilia, antiphopholipid syndrome, myeloproliferative neoplasm and paroxysmal nocturnal hematuria, the results of which were all negative. Therefore, Behçet’s disease was suspected clinically and was also thought to be the cause of BCS. She was treated with heparin for a week, but edema of lower extremities and the abdominal wall were aggravated. We performed catheter- directed thrombolysis and thrombectomy followed by insertion of a stent. Abdominal distension and edema of the legs were improved immediately after the procedure. The patient has exhibited no signs of recurred BCS during 3 months of follow-up with warfarin treatment.

서론

베체트병은 구강 궤양, 음부 궤양, 안질환, 관절염, 피부 병변 등을 특징으로 하며 여러 장기를 침범할 수 있는 만성 염증성 질환으로 각 증상의 기본적인 특징은 혈관염을 바탕으로 하는 원인 불명의 전신 질환이다. 대부분의 경우 양호한 경과를 보이나 안구, 중추신경계, 대혈관, 소화기관을 침범할 경우 예후가 좋지 않다는 보고가 있다.[1] 버드키아리 증후군은 간에서 유출되는 간정맥, 또는 하대 정맥의 간정맥 기시부 폐쇄로 인해 문맥압 항진증이 나타나는 희귀 질환이다. 버드키아리 증후군의 약 75%는 선천적 혹은 후천적인 이유로 혈액 응고가 항진된 상태에서 주로 발병하며 그 밖에도 종양, 베체트병, 혹은 뚜렷한 원인 없이 발병하기도 한다.[2] 베체트병에 병발된 버드키아리 증후군은 일반적으로 예후가 불량한 것으로 알려져 있으며 베체트병 자체만으로는 사망률이 약 3-4%이나 버드키아리 증후군 동반 시, 사망률이 61%까지 증가한다고 알려져 있다.[1] 본 증례는 베체트병 의증인 38세 여자 환자가 4일 전부터 발생한 상복부 통증으로 내원하여 급성 버드키아리 증후군을 진단 받아 1주일간의 항응고 치료에 반응이 없어 카테터를 이용한 혈전용해술(thrombolysis) 및 혈전제거술(thrombectomy)을 시행하고 스텐트를 삽입하여 호전된 증례이다.

증례

38세 여자 환자가 내원 4일 전부터 반복적으로 발생한 상복부 통증으로 응급실 내원하였다. 몇 년 전부터 반복되는 상복부 통증으로 응급실에 수 차례 내원하였으나 검진이나 복부 초음파상 특이 소견은 없었다. 내원 2개월 전 급성충수염으로 충수돌기절제술을 시행 받았고 당시 시행한 복부 컴퓨터 단층촬영에서는 급성 충수염 외에 하대정맥이나 간정맥의 혈전 소견은 없었다. 이후 발생한 수술 부위의 2.2 cm 크기의 농양으로 수술 9일째부터 5일간 입원하여 항생제 투약 후 호전된 병력이 있다. 환자분은 평소에 반복적인 구강 궤양을 호소하였고, 0.5-1.5 cm 크기의 압통을 동반한 결절이 양측 다리에 발생하는 적이 잦았고 스테로이드 복용 후 호전, 중단 후 재발을 반복하였다. 7개월 전에는 양쪽 엄지 발가락 및 복숭아뼈에 관절염이 발생하였고, 개인병원에서 류마티스 관절염이라고 듣고 약물치료를 일시적으로 시행한 병력이 있었다. 안구 증상은 없었으며 내원 후 시행한 페설지 검사상 음성이었고, HLA-B51 검사상 음성 소견으로 베체트병 진단 기준에는 만족하지 못하였고 임상적으로 베체트병 의증으로 진단되었다.
환자 가족력상 특이사항은 없었고, 음주 및 흡연력은 부인하였다. 신체 검진에서 상복부의 압통을 호소하였고, 생체 징후는 혈압 111/66 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5°C로 안정적이었다. 혈액 검사는 백혈구 8,900/μL, 혈색소 12.3 g/dL, 혈소판 386,000/μL이었다. 간염 표지자 검사상 HBsAg 음성, anti-HBs Ab 양성이었고, anti-HCV Ab 음성이었다. 생화학 검사에서 총 단백 7.8 g/dL, 알부민 4.1 g/dL, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, AST 112 IU/L (참고범위: 0-40 IU/L), ALT 121 IU/L (참고범위: 0-40 IU/L)로 알부민과 빌리루빈 수치는 참고범위 이내였으나 간효소 수치는 증가한 소견을 보였다. 프로트롬빈 활성도는 92% (참고범위: 80-120%)로 측정 되었으며, 내원 하루 뒤 시행한 검사에서 간효소 수치는 AST 52 IU/L, ALT 88 IU/L으로 호전되었으나 GGT는 210 IU/L로 증가되었고, 알부민 3.3 g/dL, 프로트롬빈 활성도는 69%로 감소하는 양상이었다.
C단백 활성도 53% (참고범위: 70-140%), S단백 활성도 42% (참고범위: 70-140%)로 모두 감소하였고, 항트롬빈 III 활성도 역시 74% (참고범위: 80-120%)로 감소되었다. 루푸스항응고인자, 항인지질항체 (IgG and IgM), anti-beta-2 glycoprotein-1 항체는 모두 음성이었다. 항중성구세포질항체, 항핵항체, 류마티스인자, anti-SSA/Ro 항체, anti-SSB/LA 항체 모두 음성이었고, JAK2 V617F 돌연변이 음성으로 골수증식성종양은 정상 혈액소견과 함께 배제 가능하였고, CD59 유세포분석 결과 정상으로 발작성야간 혈색소뇨증의 증거 또한 없었다. 내원 당일 복부 컴퓨터 단층촬영에서 상대정맥에서 간내 하대정맥, 중간 간정맥으로 이어지는 혈전에 의한 폐쇄로 혈류가 감소된 소견이었고 (Fig. 1A, B), 담낭 주변의 부종도 관찰되었다. 이에 담낭염에 의한 혈전 가능성을 고려하여 내원 6일째 복강경하 담낭절 제술을 시행하였다. 수술 소견은 담낭염보다는 만성 담낭부종에 합당하였으며 이에 담낭염에 병발된 버드키아리 증후군의 가능성은 배제되었다.
버드키아리 증후군에 대해 수술 전후 일주일간 헤파린 투약을 시행하였고, 투약 중 측정한 aPTT는 90-180초의 치료범위를 지속적으로 유지하였다. 추적 컴퓨터 단층촬영에서 혈전의 크기와 범위에 변화는 없었고 환자는 지속적인 체중중가, 하지에서부터 시작하여 가슴까지 서서히 진행되는 부종으로 인한 활동과 식이의 제한을 호소하였다. 이에 하대정맥 혈관 조영술을 시행하였고, 간내 하대정맥의 5 cm 정도의 폐쇄부위가 관찰되어, 카테터를 거치하고 혈전용해술 및 제거술을 동시에 시행하여, 대부분의 혈전이 용해되는 소견을 보였다(Fig. 2A). 간내 하대정맥의 2 cm 길이의 협착된 부위에는 길이 6 cm, 직경 2.2 cm의 자가확장성 스텐트를 삽입하였고 스텐트로 완전하게 확장되지 않은 부위에는 풍선 확장술을 시행하여 폐쇄부위의 혈류 재소통을 확인하였다(Fig. 2B). 시술 후 일주일 째 추적 전산화 단층촬영에서 스텐트 내 혈류에 이상 없음을 확인하였다(Fig. 1C, D). 추후 치료로 PT INR 2-3을 목표로 와파린 처방을 시행하였고, 적어도 6개월 이상 동안 시행 예정이다. 시술 3개월째 큰 합병증 없이 외래 추적 중이며, 베체트병에 대해서는 콜키친과 댑손을 투약하며 증상 조절 중이다.

고찰

버드키아리 증후군은 간에서 유출되는 간정맥, 또는 하대 정맥의 간정맥 기시부 폐쇄로 인해 문맥압 항진증이 나타나는 희귀 질환이다. 버드키아리 증후군은 혈액 응고가 항진된 상태에서 주로 나타나며 약 75%는 선천적 혹은 후천적인 이유로 혈액 응고가 항진된 상태이다. 버드키아리 증후군이 발생하는 다른 요인으로는 종양 침범, 염증성 장염, 베체트병, 외상 등의 요인들이 있다.[2]
베체트병은 여러 장기를 침범할 수 있는 만성 염증성 질환으로 베체트병으로 진단된 경우 7-29% 정도가 혈관을 침범한다고 알려져 있고, 평균 나이 약 28세의 젊은 남자 환자에서 주로 발생하며 혈관 침범이 있는 경우에 혈관 침범이 없는 경우보다 병의 예후가 불량하다고 알려져 있다.[3,4] 베체트병에서 주로 발생하는 혈관 합병증으로는 동맥폐쇄, 동맥류, 정맥폐쇄가 있으며 정맥합병증(14.4%)은 동맥합병증(1.6%) 보다 흔하며 베체트병의 약 3.2%는 버드키아리 증후군으로 진단된다고 보고된 바 있다.[1,3,5]
베체트병에서의 혈전이 발생하는 기전은 베체트병이 전신 염증 질환이라는 사실과 연관 지을 수 있다. 이는 Virchow’s triad인 혈류 흐름의 이상, 혈관 벽의 이상, 혈액 성분 이상 등으로 설명할 수 있으며 베체트병에서는 적혈구의 응집, 혈액의 높은 점성, 정맥류에서의 난류 등의 혈류 흐름의 이상, 동맥류, 혈관 염증, 혈관 내피세포의 비정상 등의 혈관 이상, 혈액 성분의 혈전 상태로의 변화(prothrombotic changes) 등 혈액 성분 이상과 연관이 되어 혈전 생성이 증가한다.[6]
본 증례는 복통으로 내원한 38세 여자환자에서 버드키아리 증후군 진단을 받고 버드키아리 증후군의 원인으로 베체트병 의증이 고려되는 환자의 증례이다. 환자는 반복되는 구강 궤양, 결절 홍반 및 관절염을 호소하였고, 이에 국제 진단기준에서 제시하는 베체트병의 진단기준은 만족하지 못하였다. 그러나 베체트병의 진단은 뚜렷한 병리학적 확진은 없어 주로 임상적인 진단을 하게 된다.[4] 환자는 버드키아리 증후군이 발생할 수 있는 비교적 흔한 요인인 종양의 침범, 발작성야간혈색소뇨증, 항인지질 증후군, 외상, 임신 등의 가능성은 배제되었고, 내원 시 동반된 담낭 주위 부종은 수술 결과 상 이차적인 요인으로 판명되어 이에 담낭염 등 감염에 의한 가능성도 배제되었다. 선천적 요인으로 고려될 수 있는 C단백, S단백, 혹은 항트롬빈 III 결핍증은 일반인에서의 빈도가 매우 낮고 유전성 질환으로 본 환자의 경우 가족력에서 특이사항은 없었다. 그러나 내원하여 시행한 검사에서 C단백, S단백, 항트롬빈 III 활성도는 참고범위보다 낮은 수치를 보였다. 이는 베체트병에서 광범위한 혈전증이 동반된 환자의 경우 C단백 또는 S단백과 같은 항응고인자와 항트롬빈 III의 결핍이 동반된다는 사실이 보고된 바 있다.[7] 하지만 베체트병의 경우 항응고 인자와의 관련성에 대해서는 명확하지가 않다는 보고도 있으며, C단백, S단백, 항트롬빈 III의 활성도는 버드키아리 증후군을 포함한 간질환의 경우 결핍이 있을 수 있다는 보고도 있다.[2,6,8]
버드키아리 증후군 치료의 목적은 크게 두 가지로 나눌 수 있는데 혈전의 진행을 막고, 혈전으로 인한 정맥류나 담도 합병증을 줄이는 데에 있다. 버드키아리 증후군은 급성 혹은 만성으로 분류할 수 있는데 분류하는 기준이 뚜렷하지는 않으나, 증상 발생 후 60일 미만인 경우에 급성이라 정의 한다.[9] 혹은 영상에서 현저한 우회혈관이 없고 비장 비대나 식도 정맥류와 같은 간문맥 고혈압의 증거가 없는 경우를 급성으로 진단하기도 한다. 각각의 경우에 따라 선호되는 치료의 종류에 차이가 있고, 급성에서는 주로 항응고 치료, 항혈전 치료, 혈전제거술을 선호하고, 만성에서는 transjugular intrahepatic portosystemic shunt, 간이식과 같은 수술적 치료를 선호한다.[10]
급성 버드키아리 증후군의 일차 치료로 주로 항응고 치료를 시행한다. 항응고 치료의 목적은 혈전 범위의 증가를 막는 데에 있고, 주로 헤파린, 와파린 등의 항응고제를 사용한다. 항응고제는 정상 간기능, 복수가 쉽게 조절 가능한 경우에는 유용하나 혈액응고 이상, 간성 뇌증, 간신 증후군이 있는 경우에는 유용하지 않다는 보고가 있다.[2] 항응고 치료는 증상이 발생한지 30일 이내의 즉각적인 치료를 추천하며, 치료가 빠를 수록 효과적이어서 증상 발생 첫 일주일 이내에 시작 시에 재개통률이 69% 정도이나 이주일 이내에 시작 시 재개통률이 25%로 감소 한다. 항응고 치료는 시작 후 4-6개월 후에 재개통이 되기 때문에 적어도 6개월 동안은 치료를 지속 해야 한다.[10] 항응고 치료의 효과에 대해서는 보고된 바에 따라 다르며 한 연구에서는 27명의 환자를 대상으로 이른 시기에 항응고 치료 시 80% 이상은 재개통이 된다고 보고된 바 있다.[11]
혈전용해술은 급성의 버드키아리 증후군에 효과적인 또 다른 치료로 간접적으로 상장간막 동맥(superior mesenteric artery)을 통해서 혈전용 해제를 주입하거나, 대퇴동맥 또는 경정맥을 통해 유로키나아제나 tissue plasminogen activator를 간정맥의 혈전에 주입하는 방법이 있다. 혈전용해술은 1주 이내에 시행할 경우 효과적이며,[12] 28명의 환자를 대상으로 조사한 후향적 연구에서 증상이 발생한지 14일 안에 치료를 시행한 10명의 경우에는 재개통과 증상의 호전이 명백하여 14일 이내 시행 시 효과적이라는 보고가 있다. 그리고 30-40일 후에 치료를 시행한 5명에서는 임상적, 영상학적 호전이 없어 치료의 실패를 보였다.[9] 빠른 혈전용해술 시행은 급성 버드키아리 증후군에서 수술을 대체할 만하다는 보고도 있다.[13] 혈전용해술의 성공률과 관련이 있는 요소로는 발생 시기가 최근이고, 스텐트 삽입, 혈관성형술 등의 시술을 통해 혈관의 개통이 확립 되어야 하며 혈전으로의 국소적 주입 시 고농도의 혈전 용해제의 주입과 관련이 있다. 혈전용해술은 85%에서 증상 호전의 효과를 보이나 출혈을 포함한 합병증의 발생 가능성이 있으며 출혈이 60%까지도 발생하였다는 보고가 있다.[10] 주로 고령에서 출혈 위험성이 증가하고 혈전용해제의 주입 시간이 길어질수록 출혈의 위험성이 증가한다.[13,14] 혈전제거술의 경우 30일 이내에 발생한 혈전의 경우 효과적으로 제거가 가능하며 혈전제거술 이후 스텐트삽입술, 풍선확장술을 시행한 경우 혈전의 재발을 줄일 수 있으며, 수술로 제거 시의 위험성 및 사망률을 감소시킬 수 있다.[10]
본 증례의 환자는 증상 발생 4일 후에 내원한 경우로 임상적으로 급성 버드키아리 증후군에 해당하며 이에 항응고제를 사용하였으나 효과적이지 못해 일주일 후에 혈전용해술 및 혈전제거술을 시행한 경우이다. 이후 스텐트 삽입을 추가하여 시술은 성공적이었고, 시술 이후 3개월이 지난 현 시점까지 항응고 치료를 유지하며 합병증 없이 추적 중이다.

Fig. 1.
Computerized tomographic findings before and after intervention. Acute thrombus (black arrows) in supra- to intrahepatic IVC compromised the venous flow and developed subcutaneous edema (white arrow) (A, B). The insertion of stent (black arrow) after the successful thrombolysis, and thrombectomy resulted in patency of IVC and improvement of subcutaneous edema (white arrow) (C, D).
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Fig. 2.
Angiographic findings during thrombolysis and thrombectomy (A) followed by balloon dilation and placement of a self-expandable stent (B).
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