트라넥사믹산의 지혈 작용과 그 이상의 역할

Tranexamic Acid for Hemostasis and Beyond

Article information

Clin Exp Thromb Hemost. 2025;10(2):5-11

Publication date (electronic) : 2025 November 10

doi : https://doi.org/10.14345/ceth.25001

Won-Il Choi

Department of Internal Medicine, Myongji Hospital, Hanyang University College of Medicine, Goyang, Korea

최원일

한양의대 명지병원 내과

^*Corresponding author: Won-Il Choi, M.D. Department of Internal Medicine, Myongji Hospital, Hanyang University College of Medicine, 55 14beon-gil, Hwasu-ro, Deogyang-gu, Goyang 10475, Korea Tel: +82-31-81-05432 Fax: +82-31-969-0500 E-mail: wichoi7572@hanyang.ac.kr

Received 2025 March 31; Revised 2025 August 10; Accepted 2025 September 12.

Trans Abstract

Tranexamic acid (TXA), a synthetic lysine analogue, is an effective antifibrinolytic agent widely used for controlling excessive bleeding. Introduced in the 1960s, TXA competitively inhibits plasminogen activation, stabilizing fibrin clots. Large randomized trials, including CRASH-2 (trauma) and WOMAN (obstetric hemorrhage), demonstrated reduced mortality when TXA is administered early, within three hours of bleeding onset. Consequently, TXA is recommended globally for severe trauma and postpartum hemorrhage. It is also widely employed perioperatively in cardiac and orthopedic surgery, significantly reducing blood loss and transfusion requirements. In congenital bleeding disorders such as hemophilia and von Willebrand disease, TXA effectively controls mucosal and procedural bleeding alongside standard therapies. However, routine TXA use in spontaneous intracranial hemorrhage or gastrointestinal bleeding is unsupported due to insufficient evidence and potential thrombotic risks. Recent studies suggest TXA possesses additional benefits beyond hemostasis, including anti-inflammatory and immunomodulatory effects, neuroprotection in traumatic brain injury and stroke, muscle regeneration promotion, and therapeutic potential in hereditary angioedema (HAE). TXA modulates inflammation via inhibition of plasminmediated complement activation, reduces neuronal apoptosis, supports muscle tissue repair through extracellular matrix remodeling, and reduces bradykinin generation in HAE patients. TXA generally exhibits an excellent safety profile, though caution for patients at elevated thrombotic risk or impaired renal function. Further research into patient selection and individualized dosing strategies is warranted. This review summarizes TXA’s mechanisms, diverse clinical applications, dosage recommendations, therapeutic outcomes, and safety considerations to support evidence-based practice.

Keywords: Tranexamic acid; Hemostasis; Antifibrinolytic agents; Immunomodulation; Neuroprotection; Muscle regeneration; Hereditary angioedema

서론

Tranexamic acid (TXA)는 출혈 조절을 위해 널리 사용되는 항섬유소용해제로서 합성된 lysine 유도체이다[1]. 1960년대 일본의 Utako Okamoto 등에 의해 개발되어 임상에 도입된 이후 50년 넘게 사용되어 왔으며 다양한 출혈 상황에서 혈액 손실을 감소시키는 유용성이 입증되었다[2]. 특히 최근 대규모 무작위 임상시험들에서 TXA가 심장 이외의 수술과 산과 출혈 환자의 사망률을 유의하게 감소시키는 효과가 확인되었고[3], 세계보건기구(WHO)의 필수 의약품 목록에 등재되고 전세계적으로 표준 출혈 치료에 포함되었다[4].

TXA는 임상적 유용성이 단순히 출혈 제어에 국한되지 않고 염증 및 면역 조절 효과, 신경 보호 효과, 근육 조직의 재생 촉진 효과, 유전성 혈관부종(hereditary angioedema, HAE)의 예방 및 완화 등 다양한 분야로 확장될 수 있다는 연구들이 보고되고 있다.

본 종설에서는 TXA의 생리적 작용 기전과, 외상· 수술, 산과, 혈액응고 장애, 기타 비외과적 출혈 등 각 질환별 적응증에서의 효과와 한계를 살펴보고, 주사 및 경구 등 전신요법을 중심으로 권장 용량 및 치료 기간, 임상 예후 개선 정도, 그리고 부작용 및 안전성에 대해 최신 근거를 정리하고자 한다. 이를 통해 임상 의료진이 출혈 환자에서 TXA를 적절히 활용하는 도움을 주고자 한다.

또한 새롭게 제안된 염증 및 면역 조절, 신경 보호, 근육 재생 촉진, 유전성 혈관부종에 대한 최신 연구 성과를 종합적으로 정리하고, 이를 통해 TXA의 임상 적용 범위를 확대하기 위한 근거를 제공하고자 한다.

TXA의 작용 기전

정상 지혈 후 섬유소 용해 과정(fibrinolysis)은 플라스미노젠(plasminogen) 이 활성화되어 plasmin으로 전환되고, 활성형 plasmin이 혈전 내 fibrin을 분해함으로써 진행된다[5]. TXA는 lysine과 구조적으로 유사한 합성 아미노산으로서, plasminogen의 lysine 결합 부위에 가역적·경쟁적으로 결합하여 plasminogen의 활성화를 막고 plasmin이 형성되지 못하게 한다[6,7]. 즉, TXA가 plasminogen의 lysine 결합자리를 차지함으로써 plasmin이 이미 형성된 fibrin에 붙어 이를 분해하는 것을 차단하여 혈전 용해를 억제하고 혈전을 안정화시키는 것이다. 그 결과 fibrin으로 이루어진 혈전이 조기에 용해되는 것을 방지하여 지혈 효과를 유지시킬 수 있다(Fig. 1).

Fig. 1.

Fibrinolysis and inhibition of fibrinolysis by tranexamic acid (TXA). (A) The process of fibrinolysis: Plasminogen is converted to plasmin by tissue plasminogen activator (tPA), and the fibrin within the thrombus is degraded into fibrin degradation products. (B) Inhibition of fibrinolysis by TXA: TXA binds to the lysinebinding sites of plasminogen. This interaction prevents the formation of plasmin and blocks the degradation of fibrin.

TXA의 주된 출혈 억제 효과는 위와 같은 fibrin 용해 억제 작용이지만, 부가적으로 항염증 효과도 제안되고 있다. 과도한 출혈 상황에서는 plasmin이 보체계의 C3 및 C5를 활성화하여 과도한 염증 반응을 일으키는데, TXA 투여 시 plasmin 활성이 감소하여 이러한 보체 활성화가 억제된다[8].

실제 동물실험에서 TXA는 출혈성 쇼크 모델에서 초기 염증성 사이토카인(IL-1β) 분비를 줄이고 항염증성 사이토카인(IL-10)의 과도한 상승을 억제하는 것으로 보고되었다[9]. 이처럼 TXA는 체내 plasmin의 작용을 차단함으로써 fibrin 분해 억제 및 염증 경로 차단 등의 다각적인 효과로 출혈을 조절한다.

질병에 대한 적응증

외상 및 수술 후 출혈

외상 출혈 환자에서 TXA의 유효성과 생존율 개선 효과는 대규모 임상연구인 CRASH-2 시험을 통해 입증되었다. CRASH-2는 전세계 20,000여 명의 출혈성 외상 환자를 대상으로 TXA 1 g 정주 후 8시간 동안 1 g 추가 주입군과 위약군을 비교한 연구로, TXA군에서 28일 전체 사망률이 14.5%로 위약군 16.0% 대비 유의하게 낮았고(상대위험도 RR 0.91, P= 0.0035), 특히 출혈로 인한 사망률이 4.9%로 위약군 5.7%보다 감소하였다(P= 0.007). 혈전 발생률도 TXA군 1.7% vs. 위약군 2.0%로 차이가 없어, 항섬유소용해제 사용에도 추가적인 혈전 위험 증가가 없음을 보여주었다[10]. 이러한 결과를 바탕으로 TXA는 중증 외상 출혈의 치료 표준으로 자리잡았으며, 다만 CRASH-2의 후속 분석에서 외상 후 TXA 투여 효과는 손상 후 3시간 이내에 투여한 경우에만 나타나고, 지연 투여 시에는 오히려 사망률이 증가할 수 있음이 보고되어[11], 출혈 위험이 높은 외상 환자에게 가능한 조기에 TXA 정주를 권고하고 있다.

외상성 뇌손상 환자에서의 TXA 효과를 평가한 CRASH-3 임상시험에서는 전체 환자군에서 사망률 감소의 유의성은 없었으나[12], 경도-중등도 뇌출혈 환자군에서 TXA 조기 투여 시 두개내 출혈 진행이 감소하고 생존율이 약간 향상되는 경향이 보고되어 이후 추가 연구가 진행 중이다[13].

수술 관련 출혈의 예방과 치료 목적으로도 TXA는 다양한 외과 분야에서 활용된다. 심장수술, 간이식, 대형 정형외과수술 등 출혈 고위험 수술에서 TXA 정주 투여를 통해 수술 중 및 수술 직후 출혈량을 의미있게 줄이고 수혈 요구를 감소시킨다는 연구들이 다수 보고되었다[14-18]. 예를 들어 관상동맥 우회술 환자 대상 연구에서 TXA 투여군이 위약군보다 수술 중 출혈이 적고 수혈률이 유의하게 감소하였으며, 30일 내 사망이나 혈전합병증 발생률 차이는 없었다고 보고되었다[19]. 이런 근거들을 바탕으로 대다수의 대형 수술에서 TXA 사용은 환자의 수혈 노출을 줄이고 예후를 향상시키는 환자 혈액관리의 중요한 수단으로 자리잡았다[20-22]. 그러나 지주막하출혈(SAH)과 신경외과 수술 등 일부 분야에서는 TXA가 출혈량을 줄여도 중증 합병증이나 사망률 등의 경과에 미치는 영향은 불분명하다[23].

산과 출혈

TXA는 산후출혈의 치료에도 효과가 입증되어 산과 영역에서 중요한 지혈보조제로 활용된다. 2017년 발표된 WOMAN 임상시험에서는 전세계 20,000여 명의 산후출혈 산모를 대상으로 TXA 1 g IV 투여군과 위약군을 비교하였다. 42일 이내 전체 사망 또는 자궁적출술의 복합 발생률(1차 평가변수)은 TXA군 5.3% vs. 위약군 5.5%로 차이가 없었으나, 출혈로 인한 사망률은 TXA 투여군에서 1.5%로 위약군 1.9% 대비 유의하게 감소하였다(RR 0.81, 95% CI 0.65–1.00) [24]. 특히 분만 후 3시간 이내에 TXA를 투여받은 산모의 경우 출혈사망 위험이 더 유의하게 낮아지는 subgroup analysis 결과가 보고되어, 산후출혈에서도 조기 투여의 중요성이 강조되었다. WOMAN 시험에서도 TXA 투여로 인한 혈전색전증, 장기부전, 발작 등의 중대한 부작용 발생률이 위약군과 차이가 없었으며, 이에 따라 TXA는 산후출혈 발생 시 가능한 빠르게 투여해야 할 표준 치료로 권고되고 있다. 영국, 미국, 유럽 등의 산과 출혈 지침에서는 모든 산후출혈 환자에게 출혈 시작 3시간 이내 TXA 1 g IV 투여를 권장하고, 필요 시 30분 후 1 g을 한차례 추가투여(총 2 g 한도)할 수 있다 [25-27]. TXA의 산후출혈 예방적 사용에 대해서도 연구가 있었는데, 자연분만 직후 예방적으로 TXA를 1 g 투여한 TRAAP 임상시험에서는 위약군 대비 500 mL 이상의 출혈 발생률 차이가 없고 오히려 TXA군에서 구역 및 구토가 증가하여 TXA 예방요법의 이득이 뚜렷하지 않았다[28]. 제왕절개 분만에서의 예방적 TXA 투 (TRAAP-2 시험)는 출혈량을 약간 감소시켰으나 임상적으로 유의한 수준은 아니어서, 전반적으로 예방 목적으로 산모에게 TXA를 투여하는 것은 추천되지 않는다[29]. 따라서 현재로서는 TXA는 산과 영역에서 치료적 사용에 중점을 두며, 분만 후 과다출혈이 발생한 경우에 한해 조기에 투여하는 것이 원칙이다.

혈액응고 장애

선천성 또는 후천성 혈액응고 장애로 인한 출혈 환자에서도 TXA는 지혈 보조치료로 종종 사용된다. 대표적으로 혈우병 환자에서 치과 발치나 경미한 수술 시 TXA를 항혈우인자 보충요법과 병용하여 국소 지혈을 강화하는 것이 표준으로 확립되어 있다[30,31]. 예를 들어 혈우병 환자의 치과 발치 시 수술 직전에 TXA 10 mg/kg을 IV 투여하고 이후 2–8일간 TXA 경구투여(10 mg/kg, 하루 3-4회)를 지속하면 출혈량을 감소시킬 수 있다. 혈소판 기능 이상이나 폰빌레브란트병 등의 출혈성 질환 환자에서 발생하는 출혈에도 TXA 투여가 도움이 된다. 특히 월경과다를 겪는 폰빌레브란트병 여성 환자에게 TXA를 월경기간 동안 투여하면 출혈량이 유의하게 감소하여, 호르몬 요법이 어려운 경우 1차 치료로 권장되고 있다[32,33]. 이 외에 중증 간질환이나 파종성 혈관내응고(DIC)처럼 후천적 응고장애 환자에서도 섬유소용해 항진이 주된 경우 TXA 투여를 고려할 수 있다. 다만 이러한 상황에서는 적절한 환자 감별이 중요하며, 과도한 섬유소용해로 인한 출혈이 확인된 경우에 한해 신중히 사용해야 한다. 유전성 혈관부종은 출혈과는 직접 관련은 없으나, TXA가 plasmin에 의한 보체 소모를 억제하여 C1-에스터레이즈 억제제 고갈을 막는 기전을 통해 혈관부종 예방에 사용되기도 한다[34]. 요약하면, TXA는 출혈 경향이 있는 응고 장애 환자에서 기존 표준 치료(응고인자 보충 등)를 보조하여 점막 및 표재성 출혈을 줄여주는 유용한 약제로 활용되고 있다.

비외과적 출혈

수술이나 외상과 무관한 다양한 비외상성 출혈에도 TXA 사용을 고려할 수 있다. 다만 원인별로 근거와 권고 수준이 상이하다. 소화관 출혈의 경우, 과거 작은 임상시험들에서는 TXA가 위장관 출혈 사망률을 낮춘다는 보고가 있었으나, 2020년 발표된 HALT-IT 대규모 무작위시험에서 TXA를 24시간 고용량 주입군과 위약군을 비교한 결과 5일 이내 출혈사망률에 차이가 없었고(약 4%로 동일) [35], 오히려 TXA군에서 심부정맥혈전증 및 폐색전 발생률이 위약군의 두 배(0.8% vs. 0.4%)로 높게 나타나 TXA 투여가 해로울 수 있음이 밝혀졌다. 이 연구에서 상당수 환자들이 출혈 발생 8시간 이후에야 TXA를 투여 받아 치료 시점이 늦었던 점을 감안하더라도, 현 시점에서 위장관 출혈에 TXA routine 사용은 권장되지 않는다.

자발성 두개내 출혈의 TXA 효과도 현재까지는 제한적이다. 자발성 두개내 출혈의 경우 2,000명 규모의 TICH-2 무작위시험에서 90일 기능 예후나 사망률에 TXA 투여의 이득이 없었고, 뇌출혈 확장 억제 효과는 관찰되었지만 임상적 의미는 불분명하였다[36]. SAH 환자에서 재출혈 방지를 위해 단기 TXA 투여를 시도한 연구들에서는 초기 재출혈을 줄였으나[37] 장기 신경학적 예후에는 영향을 미치지 못했고, 장기간 투여 시 혈관연축에 따른 허혈 위험이 증가하는 문제가 있었다[38]. 따라서 자발성 뇌출혈에 대해서는 현재 TXA를 표준적으로 투여하지 않으며, 향후 특정 환자군에서의 이득을 밝히기 위한 추가 연구가 필요한 상황이다.

TXA는 비교적 경증의 점막 출혈에 국소 또는 경구 투여로 활용될 수 있다. 예를 들어 비출혈 환자에서 경구 TXA 투여는 효과가 확실치 않으나, 코에 삽입하는 거즈 패킹을 생리식염수에 적신 TXA 용액으로 담가 사용하면 지혈 성공률을 높일 수 있다는 보고가 있다[39]. 실제 응급실 연구에서 TXA 국소도포는 비출혈의 지혈 시간 단축과 재출혈 감소에 기여하여, 비강 패킹을 대체하거나 보조하는 요법으로 제시되고 있다. 또한 객혈 시에도 원인 치료와 함께 TXA 분무 흡입을 시행해 출혈량을 줄일 수 있다는 보고가 있다[40,41].

끝으로 앞서 언급한 월경과다의 경우 출혈 원인에 관계없이 TXA 경구 투여가 효과적이다. 특별한 응고 이상이 없는 원발성 월경과다에서도 TXA 1–1.3 g 경구 투여를 하루 3회, 월경이 있는 5일간 지속하면 생리출혈량이 의미 있게 감소하여, 비호르몬성 치료를 원하는 환자에서 유용한 선택이 된다[42].

요약하면 TXA는 위장관·뇌출혈과 같은 중증 내과적 출혈에는 일반적으로 쓰이지 않으나, 비출혈이나 월경과다 등 비교적 국소적인 출혈 상황에서는 보조적 지혈치료로 고려될 수 있다.

치료 용량 및 기간

TXA는 정맥 투여, 경구 투여, 국소 도포 등 다양한 경로로 투여할 수 있으며, 출혈 양상과 임상 상황에 따라 용법이 정해진다. 정맥주사의 경우 급성 출혈 치료에 주로 사용하며, 성인 외상 또는 산후출혈 환자에서는 1 g을 10분간 IV 투여 후 추가 1 g을 8시간에 걸쳐 유지 주입하는 용법이 확립되어 있다[11,24,35]. 이는 CRASH-2 및 WOMAN 연구에 쓰인 프로토콜로, 24시간 내 총 2 g을 투여하며 보통 단회 요법으로 충분하다. 수술 예방적 목적으로는 수술 시작 직전에 10–15 mg/kg (또는 1 g) 정주하고 필요 시 수 시간 후 동일 용량을 반복 투여하는 방식이 흔히 사용된다. 예를 들어 대형 정형외과수술에서는 절개 직전 15 mg/kg IV 투여 후 3시간 뒤 15 mg/kg를 추가 투여할 수 있고, 관상동맥 우회로 수술의 경우 마취 유도 후 체중당 10-15 mg/kg를 일회 주입하거나 심폐바이패스 시작 시 1 g을 투여하기도 한다[19]. 경구 요법은 주로 만성 출혈 경향이나 국소 출혈에 적용한다. 대표적으로 주기적 월경과다의 치료를 위해 TXA 1,300 mg (또는 1 g) 정제를 하루 3회씩 최대 5일간 복용하도록 권장된다[43]. 이 요법은 월경 기간에만 단기 사용하며, 과다월경 환자에서 월경량을 정상화하거나 현저히 감소시키는 것으로 보고되었다. 혈우병 환자의 경미한 출혈 예방을 위해서는 TXA 25 mg/kg/일 경구 분할투여하거나, 치과시술 시술 후 지혈 보조를 위해 1 g씩 하루 3-4회 경구투여를 28일간 지속하기도 한다[30,31].

비출혈 환자에서 TXA로 적신 거즈를 비강에 삽입하는 방법, 객혈 환자에서는 기관지내 출혈 시 기관지경을 통해 TXA 용액을 분무하는 방법 등이 있으며, 이러한 국소 요법은 전신 흡수량을 최소화하면서 출혈 부위에서 고농도로 작용할 수 있는 장점이 있다.

TXA는 신장으로 대부분 배설되므로 신기능에 따른 용량 조절이 필요하다. 혈중 크레아티닌이 상승한 환자에서는 약물 배설이 지연되어 혈중 농도가 높게 유지될 수 있으므로, 사구체여과율에 따라 감량하거나 투여 간격을 늘려야 한다[44]. 일반적으로 경구 요법 시 경증 및 중등도 신부전은 표준 용량의 50%로 감량하고, 중증 신부전(eGFR < 30)에서는 TXA 사용을 피하는 것이 권고된다. 투여 기간은 급성출혈의 경우 12회 투여로 충분하며 장기 지속할 필요가 없다. 만성적으로 경구 복용하는 경우에도 보통 5–10일 이내 단기 처방하며, 수 주 이상 장기 복용하는 경우는 드물다. 다만 유전성 혈관부종에서 발작 예방 목적으로 TXA를 장기간 매일 복용하는 예가 있는데, 이때는 정기적인 경과 관찰과 부작용 모니터링이 필요하다. 요약하면 다음과 같다(Table 1).

Table 1.

Summary of therapeutic dosage and duration of tranexamic acid (TXA)

부작용 및 안전성

TXA는 대체로 안전성이 우수한 약물로 알려져 있다. CRASH-2, WOMAN 등 대규모 연구에서도 TXA 투여군과 위약군 사이에 심근경색, 뇌졸중, 폐색전증, 심부정맥혈전증 등의 혈전성 합병증 발생률에 유의한 차이가 없었다[45]. 그러나 고용량을 사용하거나 고위험 환자군에서 드물게 혈전 발생이 보고되므로 주의가 필요하다. 예를 들어 위장관 출혈 환자에게 24시간 총 4 g의 고용량 TXA를 투여한 HALT-IT 연구에서는 TXA군에서 정맥 혈전증 발생이 약간 증가하였다[35]. 이 연구를 근거로 최근 3개월 이내 혈전증 병력이 있는 환자나 혈전 위험이 매우 높은 환자에서는 TXA 사용을 피하거나 신중히 고려할 필요가 있다. TXA는 구조상 γ-아미노부티르산(GABA) 수용체에 결합하여 이를 경쟁적 차단하는 성질이 있는데, 고용량 사용 시 이러한 작용 때문에 발작(seizure)의 위험이 올라갈 수 있다[46]. 특히 심장수술 등에서 매우 고용량의 TXA를 투여한 환자들에게서 경련 발생이 보고된 바 있으며, 이는 TXA 투여 용량과 관련된 용량 의존적 부작용으로 여겨진다[47]. 일반적인 용량(1–2 g)에서는 발작이 극히 드물지만, 신경계 증상이 나타나는지 면밀히 관찰하는 것이 바람직하다.

그 외 TXA의 경미한 부작용으로는 소화기 증상(구역, 구토, 설사, 복통)과 일시적인 두통, 어지러움 등이 있다. 정맥 투여 시 주입 속도가 너무 빠르면 혈압 강하나 현기증이 유발될 수 있어, 권장되는 속도로 천천히 투여해야 한다[48]. 드물게 과민 반응으로 두드러기, 혈관부종이나 아나필락시스가 발생한 사례도 있으며, 매우 예외적으로 시야 흐림 또는 색각 이상 등의 시각 장애가 보고되었는데 주로 장기 고용량 복용 시의 부작용으로 추정된다. 이러한 부작용들은 발생 빈도가 낮고 대부분 일과성으로 회복되지만, TXA를 고용량으로 반복 투여하거나 장기간 사용하는 환자에서는 정기적인 경과 관찰과 부작용 모니터링이 권고된다. 전반적으로 볼 때, TXA는 출혈을 줄이는 이점 대비 부작용 위험이 비교적 적어 치료 이익률(therapeutic index)이 높은 약제로 평가된다[1,5]. 안전한 사용을 위해 적절한 적응증에서 필요한 기간만 투여하고, 신속하면서도 과량을 피하는 방식으로 사용하는 것이 중요하다. 또한 환자 개개인의 혈전 위험 인자와 출혈 위험을 균형 있게 고려하여 TXA 사용 여부를 결정하는 것이 필요하다.

TXA의 지혈 이외의 기능

TXA의 염증 및 면역 반응 조절 효과

최근 연구에 따르면 TXA는 지혈 기능 이외에도 염증 및 면역 반응 조절에 도 중요한 역할을 수행할 수 있음이 밝혀지고 있다[49,50].

Plasmin은 섬유소 용해 과정에서 중심적인 역할을 수행하는 효소이다. plasmin은 혈전 내 fibrin을 분해하는 역할 이외에도, 다양한 세포 외 기질의 단백질을 분해하고, 보체계의 활성화를 촉진하여 염증 반응을 증가시킬 수 있다[50]. 이러한 plasmin의 작용은 조직 손상 후 염증 세포의 침투와 국소적 염증 반응을 촉진하여 조직 회복을 돕지만, 지나치게 활성화될 경우 조직 손상을 가속화하고 염증이 과도하게 지속될 수 있는 문제를 야기할 수 있다[50,51].

TXA는 plasminogen의 활성화를 저해하여 plasmin의 활성을 억제하는 기전을 가진다. 최근 연구들에 따르면 TXA의 이러한 plasmin 억제 효과가 단순히 지혈 작용을 넘어, 염증 및 면역 조절에까지 확장될 수 있다고 보고하고 있다. Draxler 등[49]의 연구에 따르면, TXA는 심장 수술 후 발생할 수 있는 면역억제를 감소시키고 면역 세포의 활성화를 촉진하여 수술 후 감염률을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났다. 이 연구는 TXA가 수술 후 발생하는 염증 및 면역 억제 상태를 완화하여 환자의 회복 과정에서 긍정적인 영향을 미칠 수 있음을 시사한다[49].

또한 Zhang 등[51]의 무작위 대조 연구에서는 무릎 관절 치환술을 받은 환자에서 TXA를 사용했을 때 inflammatory cytokine의 분비가 유의하게 감소하고, 면역 반응이 적절히 조절되는 것으로 나타났다. 이 연구는 TXA가 국소 염증 반응을 억제하여 수술 후 회복 속도를 높이고, 수술 후 합병증 발생을 감소시킬 수 있음을 보여준다.

TXA의 신경 보호 효과

몇몇 연구들에서는 TXA가 plasmin의 활성을 억제하여 신경 세포 손상 을 방지하는 신경 보호 효과도 나타낼 수 있다고 보고하고 있다[12,52].

Plasmin은 혈전의 fibrin을 분해하는 기능 외에도, 다양한 세포외기질 단백질을 분해하고, 보체계를 활성화하여 염증 반응을 촉진할 수 있다. 이러한 염증 반응은 조직 손상 시 회복을 촉진하는 긍정적 효과가 있지만, 과도한 활성화 시에는 조직 손상을 악화시키고 신경 세포의 사멸을 촉진하여 신경 손상과 신경퇴행성 질환의 진행에 기여할 수 있다[52,53].

TXA는 plasminogen의 활성화를 억제하여 plasmin 형성을 감소시킴으로써 과도한 염증 반응 및 신경 세포 손상을 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다. 최근 대규모 무작위 대조 시험인 CRASH-3 연구에서는 외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI) 환자에게 TXA를 투여한 결과, 투여하지 않은 환자 대비 사망률과 장애 발생률이 유의하게 감소한 것으로 나타났다[12]. 이 연구는 TXA가 외상성 뇌손상 환자의 신경 보호에 유의미한 임상적 이점을 제공할 수 있음을 시사하였다.

Yutthakasemsunt 등[52]이 수행한 또 다른 무작위, 이중 맹검 연구에서도 TXA는 외상성 뇌손상 환자에서 두개 내 출혈 진행을 억제하고 신경학적 기능의 악화를 감소시키는 것으로 보고되었다. 이 연구는 초기 단계에 투여된 TXA가 신경 보호 효과를 발휘할 가능성을 제시하고 있다.

그러나, Rowell 등[53]이 시행한 또 다른 무작위 임상 시험에서는 중등도 혹은 중증 외상성 뇌손상 환자에게 병원 도착 이전에 TXA를 투여하였으며, 이 역시 6개월 후 환자의 신경학적 기능을 개선하는 효과를 나타냈다. 그러나 일부 하위 분석에서는 신경학적 회복의 이득이 명확히 드러나지 않아, 향후 추가 연구가 필요하다고 제안되었다.

TXA의 근육 재생 촉진 효과

근육 재생(myogenesis)은 손상된 근육 조직의 복구와 기능 회복에 필수적인 생리적 과정이다. 이 과정에서 plasmin은 세포 외 기질의 분해와 세포 이동을 촉진하는 중요한 역할을 수행하는 것으로 알려져 있다[54]. 그러나 과도한 plasmin의 활성은 오히려 근육 조직의 추가 손상을 초래하여 근육 재생을 저해할 수 있다[54,55]. TXA는 plasmin의 활성을 적절히 조절함으로써 근육 재생 과정을 촉진할 수 있으며, 이러한 효과는 근육 손상이나 muscular dystrophy와 같은 근육 질환 치료의 잠재적 치료제로서 관심을 받고 있다[54,55].

Plasmin은 전통적으로 혈전의 주요 구성 요소인 fibrin을 분해하는 항섬유소 용해 작용으로 잘 알려져 있지만, 또한 세포외기질 단백질의 다양한 단백질을 분해하여 세포 이동과 tissue remodeling을 촉진하는 기능을 수행한다[54,55]. Suelves 등[54]의 연구에 따르면, plasmin 결핍 생쥐 모델에서 근육 손상 이후 염증 세포 침윤 및 괴사 조직 제거가 제대로 이루어지지 않아 근육 재생이 심각하게 지연되는 결과를 보였다. 이 연구는 plasmin이 근육 재생 과정에서 필수적인 역할을 수행한다는 증거를 제시하고 있다.

α-에놀라제(α-enolase)는 세포 표면에서 plasminogen의 수용체로 작용하여 국소적인 plasmin 생성을 촉진하는 역할을 한다. Myoblasts에서 α-에놀라제의 발현이 증가하면 국소적인 plasmin 생성이 촉진되어 근육 세포의 이동과 세포 간 융합이 활발해지고, 이는 근육 재생을 원활하게 한다[56]. α-에놀라제의 기능을 억제하면 plasmin 생성 감소로 인해 근육 세포의 분화와 융합 과정이 억제되어 근육 재생이 방해받는다[56].

TXA는 plasminogen의 lysine 결합 부위에 가역적으로 결합하여 plasmin 형성을 저해한다. 이를 통해 TXA는 plasmin의 과도한 활성으로부터 세포외기질 단백질이 과도하게 분해되는 것을 방지하여 세포와 조직의 안정적 환경을 유지할 수 있도록 돕는다[54,55]. 이러한 조절 능력은 근육 재생 과정에서 plasmin 활성을 적절한 수준으로 유지하여 손상된 근육 조직의 효과적인 복구를 가능하게 할 수 있다[54,55].

TXA의 유전성 혈관부종에서의 역할

유전성 혈관부종은 혈관 내 bradykinin의 과도한 생성으로 인해 발생하는 희귀한 유전 질환으로, 주로 C1 에스테라제 억제제(C1-INH)의 결핍이나 기능 이상에 의해 나타난다[57]. 이로 인해 보체계와 kallikrein-kinin system의 균형이 무너지고, 혈관 투과성 증가로 조직 내 부종과 통증을 유발하게 된다[57,58].

Plasmin은 fibrin을 분해하는 전통적인 역할 외에도 kallikrein의 활성화를 촉진하여 bradykinin 생성을 증가시킬 수 있다. 따라서 plasmin의 과도한 활성은 HAE 환자에서 발작의 빈도와 중증도를 증가시키는 원인으로 작용할 가능성이 있다[58]. Plasmin 활성은 kallikrein-kinin 경로를 촉진함으로써 bradykinin의 과생성을 초래할 수 있으며, 이는 결과적으로 혈관 부종 증상을 악화시키는 중요한 병태 생리적 기전으로 알려져 있다[57,58].

TXA는 HAE 환자에서 plasmin의 활성을 억제함으로써 bradykinin의 과도한 생성을 감소시키고, 이에 따라 혈관부종의 발작 빈도나 강도를 줄이는 데 도움을 줄 수 있다[58,59].

임상 연구에서 TXA의 HAE 치료 효과는 여러 차례 조사된 바 있다. 한 연구에서 TXA는 비히스타민성 특발성 혈관부종 환자뿐 아니라, 일부 HAE 환자에서도 증상 개선 효과가 확인되었다[59]. 또 다른 연구는 ACE 억제제로 유발된 혈관부종 환자에서도 TXA가 증상 완화에 유의미한 효과를 나타낼 수 있음을 보고하였다[59].

TXA의 지혈 이외 주요 작용들을 표로 정리하면 다음과 같다(Table 2).

Table 2.

Summary of non-hemostatic effects of TXA

결론

TXA는 과도한 섬유소 용해를 억제함으로써 출혈을 제어하는 효과적인 항출혈제이다. 수십 년간 임상에서 사용되며 그 효용이 입증된 만큼, 외상 환자의 응급 출혈 관리, 산과 대출혈의 치료, 그리고 출혈 고위험 수술의 예방적 관리 등에서 표준 치료의 한 부분으로 확고히 자리잡고 있다. 특히 전세계적으로 시행된 임상시험들을 통해 TXA 투여가 외상 및 산과 출혈 환자의 생존을 향상시키고 수혈 필요를 감소시키는 근거가 축적되었다. TXA는 비교적 저렴하고 취급이 용이하며 부작용 발생이 드물어, 자원이 부족한 환경에서도 적용하기 쉬운 장점이 있다. 다만 TXA의 효과는 투여 시기에 크게 좌우되므로, 늦어도 출혈 발생 3시간 이내에 사용해야 최대의 치료 효과를 기대할 수 있다. 반대로 적응증이 아닌 환자에서는 TXA가 도움이 되지 않을 뿐 아니라 불필요한 위험을 초래할 수 있으므로 사용을 신중히 결정할 필요가 있다.

최근 연구들에 따르면 TXA의 임상적 효용은 단순히 지혈 작용에 국한되지 않고, 염증 및 면역 반응의 조절, 신경 보호 효과, 근육 재생 촉진, 그리고 유전성 혈관부종의 예방 및 증상 완화에까지 확장될 수 있는 가능성을 보이고 있다. 특히 TXA가 plasmin의 과도한 활성화를 억제함으로써 염증성 질환의 치료, 외상성 뇌손상과 뇌졸중에서의 신경 손상 방지, 근육 손상 회복 촉진, 혈관부종에서의 bradykinin 생성 감소 효과를 나타낼 수 있다는 점은 향후 임상에서의 활용을 더욱 확대할 수 있는 근거로 작용할 수 있다.

현재까지 보고된 결과들은 일부 긍정적이지만 아직 명확히 규명되지 않은 부분도 있어, 향후 더욱 체계적인 연구와 임상시험이 필요하다. 특히 TXA의 이러한 다양한 추가적 기능들은 plasmin 활성을 조절하는 메커니즘에 기반을 두고 있으므로, 투여 용량과 시점에 따른 적절한 조절이 필수적이며, 개별 환자의 상태와 위험도를 고려한 맞춤형 접근이 요구된다. 향후 지속적인 연구를 통해 TXA의 추가적 기능이 더욱 명확히 밝혀지고, 그에 따라 임상 진료에 보다 효과적으로 적용될 수 있기를 기대한다.

References

1. Franchini M, Mannucci PM. The never ending success story of tranexamic acid in acquired bleeding. Haematologica 2020;105:1201–5.

2. Watts G. Utako Okamoto. Lancet 2016;387:2286.

3. Devereaux PJ, Marcucci M, Painter TW, Conen D, Lomivorotov V, Sessler DI, et al. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med 2022;386:1986–97.

4. Reidenberg MM. World Health Organization program for the selection and use of essential medicines. Clin Pharmacol Ther 2007;81:603–6.

5. Bouras M, Bourdiol A, Rooze P, Hourmant Y, Caillard A, Roquilly A. Tranexamic acid: a narrative review of its current role in perioperative medicine and acute medical bleeding. Front Med (Lausanne) 2024;11:1416998.

6. Mannucci PM. Hemostatic drugs. N Engl J Med 1998;339:245–53.

7. Lin H, Xu L, Yu S, Hong W, Huang M, Xu P. Therapeutics targeting the fibrinolytic system. Exp Mol Med 2020;52:367–79.

8. Foley JH, Walton BL, Aleman MM, O’Byrne AM, Lei V, Harrasser M, et al. Complement Activation in Arterial and Venous Thrombosis is Mediated by Plasmin. EBioMedicine 2016;5:175–82.

9. Walker PF, Foster AD, Rothberg PA, Davis TA, Bradley MJ. Tranexamic acid decreases rodent hemorrhagic shock-induced inflammation with mixed end-organ effects. PLoS One 2018;13e0208249.

10. Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:23–32.

11. Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011;377:1096–101. 1101 e1091-e1092.

12. Collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019;394:1713–23.

13. Matthews R, Young A. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomized, placebo-controlled trial: CRASH-3 trial collaborators. The Lancet. 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(1932233-0). [Epub ahead of print]. J Emerg Med 2020;58:171–2.

14. Gerstein NS, Brierley JK, Windsor J, Panikkath PV, Ram H, Gelfenbeyn KM, et al. Antifibrinolytic agents in Cardiac and Noncardiac Surgery: a comprehensive overview and update. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017;31:2183–205.

15. Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, O’Connell D, Stokes BJ, Fergusson DA, et al. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2011;2011:CD001886.

16. Jiang X, Ma XL, Ma JX. Efficiency and safety of intravenous tranexamic acid in simultaneous bilateral total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Orthop Surg 2016;8:285–93.

17. Lin ZX, Woolf SK. Safety, Efficacy, and Cost-effectiveness of Tranexamic Acid in Orthopedic Surgery. Orthopedics 2016;39:119–30.

18. Ker K, Prieto-Merino D, Roberts I. Systematic review, meta-analysis and meta-regression of the effect of tranexamic acid on surgical blood loss. Br J Surg 2013;100:1271–9.

19. Myles PS, Smith JA, Forbes A, Silbert B, Jayarajah M, Painter T, et al. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery. N Engl J Med 2017;376:136–48.

20. Franchini M, Munoz M. Towards the implementation of patient blood management across Europe. Blood Transfus 2017;15:292–3.

21. Franchini M, Liumbruno GM. The key role of tranexamic acid in Patient Blood Management programmes. Blood Transfus 2018;16:471–2.

22. Franchini M, Marano G, Veropalumbo E, Masiello F, Pati I, Candura F, et al. Patient Blood Management: a revolutionary approach to transfusion medicine. Blood Transfus 2019;17:191–5.

23. Post R, Germans MR, Tjerkstra MA, Vergouwen MDI, Jellema K, Koot RW, et al. Ultra-early tranexamic acid after subarachnoid haemorrhage (ULTRA): a randomised controlled trial. Lancet 2021;397:112–8.

24. Collaborators WT. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017;389:2105–16.

25. Committee on Practice B-O. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2017;130:e168–e186.

26. Sentilhes L, Vayssiere C, Deneux-Tharaux C, Aya AG, Bayoumeu F, Bonnet MP, et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;198:12–21.

27. Munoz M, Stensballe J, Ducloy-Bouthors AS, Bonnet MP, De Robertis E, Fornet I, et al. Patient blood management in obstetrics: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. A NATA consensus statement. Blood Transfus 2019;17:112–36.

28. Sentilhes L, Winer N, Azria E, Senat MV, Le Ray C, Vardon D, et al. Tranexamic Acid for the Prevention of Blood Loss after Vaginal Delivery. N Engl J Med 2018;379:731–42.

29. Sentilhes L, Senat MV, Le Lous M, Winer N, Rozenberg P, Kayem G, et al. Tranexamic Acid for the Prevention of Blood Loss after Cesarean Delivery. N Engl J Med 2021;384:1623–34.

30. Wardrop D, Estcourt LJ, Brunskill SJ, Doree C, Trivella M, Stanworth S, et al. Antifibrinolytics (lysine analogues) for the prevention of bleeding in patients with haematological disorders. Cochrane Database Syst Rev 2013;CD009733.

31. Watterson C, Beacher N. Preventing perioperative bleeding in patients with inherited bleeding disorders. Evid Based Dent 2017;18:28–9.

32. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, Gersten JK, Hecht BR, Edlund M, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116:865–75.

33. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000249.

34. Schutgens REG, Lisman T. Tranexamic Acid Is Not a Universal Hemostatic Agent. Hemasphere 2021;5:e625.

35. Collaborators H-IT. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2020;395:1927–36.

36. Sprigg N, Flaherty K, Appleton JP, Al-Shahi Salman R, Bereczki D, Beridze M, et al. Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial. Lancet 2018;391:2107–15.

37. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, Yu Z, Saveland H, Jakobsson KE. Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J Neurosurg 2002;97:771–8.

38. Baharoglu MI, Germans MR, Rinkel GJ, Algra A, Vermeulen M, van Gijn J, et al. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013:CD001245.

39. Joseph J, Martinez-Devesa P, Bellorini J, Burton MJ. Tranexamic acid for patients with nasal haemorrhage (epistaxis). Cochrane Database Syst Rev 2018;12CD 004328.

40. Komura S, Rodriguez RM, Peabody CR. Hemoptysis? Try Inhaled Tranexamic Acid. J Emerg Med 2018;54:e97–e99.

41. Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israeli-Shani L, Shitrit D. Inhaled tranexamic acid for hemoptysis treatment: a randomized controlled trial. Chest 2018;154:1379–84.

42. Srinil S, Jaisamrarn U. Treatment of idiopathic menorrhagia with tranexamic acid. J Med Assoc Thai 2005;88 Suppl 2:S1–6.

43. Leminen H, Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety. Int J Womens Health 2012;4:413–21.

44. Fiechtner BK, Nuttall GA, Johnson ME, Dong Y, Sujirattanawimol N, Oliver WC Jr., et al. Plasma tranexamic acid concentrations during cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 2001;92:1131–6.

45. World Health O. The selection and use of essential medicines. World Health Organ Tech Rep Ser 2011;ixiv:1–249.

46. Lecker I, Wang DS, Whissell PD, Avramescu S, Mazer CD, Orser BA. Tranexamic acid-associated seizures: causes and treatment. Ann Neurol 2016;79:18–26.

47. Martin K, Wiesner G, Breuer T, Lange R, Tassani P. The risks of aprotinin and tranexamic acid in cardiac surgery: a one-year follow-up of 1188 consecutive patients. Anesth Analg 2008;107:1783–90.

48. Collis RE, Collins PW. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia 2015;70 Suppl 1:78–86. e27-78.

49. Draxler DF, Yep K, Hanafi G, Winton A, Daglas M, Ho H, et al. Tranexamic acid modulates the immune response and reduces postsurgical infection rates. Blood Adv 2019;3:1598–609.

50. Prudovsky I, Kacer D, Zucco VV, Palmeri M, Falank C, Kramer R, et al. Tranexamic acid: Beyond antifibrinolysis. Transfusion 2022;62 Suppl 1:S301–S312.

51. Zhang S, Xu H, Xie J, Cao G, Lei Y, Pei F. Tranexamic acid attenuates inflammatory effect and modulates immune response in primary total knee arthroplasty: a randomized, placebo-controlled, pilot trial. Inflammopharmacology 2020;28:839–49.

52. Yutthakasemsunt S, Kittiwatanagul W, Piyavechvirat P, Thinkamrop B, Phuenpathom N, Lumbiganon P. Tranexamic acid for patients with traumatic brain injury: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. BMC Emerg Med 2013;13:20.

53. Rowell SE, Meier EN, McKnight B, Kannas D, May S, Sheehan K, et al. Effect of Out-of-Hospital Tranexamic Acid vs. Placebo on 6-Month Functional Neurologic Outcomes in Patients With Moderate or Severe Traumatic Brain Injury. JAMA 2020;324:961–74.

54. Suelves M, Lopez-Alemany R, Lluis F, Aniorte G, Serrano E, Parra M, et al. Plasmin activity is required for myogenesis in vitro and skeletal muscle regeneration in vivo. Blood 2002;99:2835–44.

55. Suelves M, Vidal B, Ruiz V, Baeza-Raja B, Diaz-Ramos A, Cuartas I, et al. The plasminogen activation system in skeletal muscle regeneration: antagonistic roles of urokinase-type plasminogen activator (uPA) and its inhibitor (PAI-1). Front Biosci 2005;10:2978–85.

56. Lopez-Alemany R, Suelves M, Diaz-Ramos A, Vidal B, Munoz-Canoves P. Alpha-enolase plasminogen receptor in myogenesis. Front Biosci 2005;10:30–6.

57. Busse PJ, Christiansen SC. Hereditary Angioedema. N Engl J Med 2020;382:1136–48.

58. Napolitano F, Montuori N. The Role of the plasminogen activation system in angioedema: novel insights on the pathogenesis. J Clin Med 2021;10

59. Wintenberger C, Boccon-Gibod I, Launay D, Fain O, Kanny G, Jeandel PY, et al. Tranexamic acid as maintenance treatment for non-histaminergic angioedema: analysis of efficacy and safety in 37 patients. Clin Exp Immunol 2014;178:112–7.

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Indication	Key clinical trials	Key findings	Recommended dosage and duration
Trauma (massive hemorrhage)	CRASH-2 [10]	28-day mortality: TXA group 14.5% vs. Placebo 16.0% (RR 0.91, P = 0.0035); reduced mortality due to bleeding [10]	Loading dose 1 g IV (over 10 min) followed by 1 g maintenance infusion over 8 hours (administer within 3 hours of injury) [11]
Postpartum hemorrhage	WOMAN [24]	Significant reduction in death due to bleeding: TXA group 1.5% vs. Placebo 1.9% (RR 0.81) [24]	1 g IV (within 3 hours of bleeding), followed by an additional 1 g after 30 minutes if needed (max 2 g) [25-27]
Major surgery (cardiac, orthopedic, etc.)	Multiple RCTs Meta- analyses	Significant reduction in intra- and postoperative blood loss and transfusion rates in the TXA group [14-18]; no difference in 30 day mortality or thrombotic complications [19]	10-15 mg/kg IV immediately before surgery; repeat same dose once after 3-8 hours if needed [19]
Hemophilia and coagulopathies		Increased local hemostatic effect and confirmed reduction in blood loss when combined with anti-hemophilic factor replacement therapy [30,31]	For dental procedures 10 mg/kg IV followed by 10 mg/kg orally (3-4 times/day) for 2-8 days [30,31]
Heavy menstrual bleeding		Significant reduction in menstrual blood loss (normalization or marked reduction of blood loss) [42]	1-1.3 g orally, 3 times daily × 5 days (during menstruation) [43]
Hereditary angioedema (HAE)		Reported efficacy in preventing attacks by reducing complement consumption via plasmin inhibition [34]	Long-term oral administration (individualized dosage; e.g., 1 g 2-3 times/day) [34]

Type of Effect	Summary of Mechanism	Clinical Significance and Applications
Modulation of inflammation and immune response	TXA inhibits plasmin formation, reducing complement activation and inflammatory cytokine release. It attenuates excessive post-surgical inflammatory responses and immunosuppression, thereby reducing infectious complications. [49,51]	Reduction of inflammatory response and prevention of infection in post-surgical patients (e.g., reduced infection rates after cardiac surgery). Potential to mitigate inflammatory complications and promote recovery in bleeding patients.
Neuroprotective effects	Through its anti-plasmin effect, TXA inhibits hemorrhage progression and reduces neuronal damage and apoptosis. It attenuates brain edema and secondary injury in acute brain injuries such as head trauma. [12,52]	Reduced mortality and improved functional outcomes when administered early in traumatic brain injury patients. Potential as a therapy to mitigate neuronal damage in intracerebral hemorrhage and stroke (some studies suggest inhibition of hematoma expansion).
Promotion of muscle regeneration	Excessive plasmin activity after injury causes muscle tissue degradation and inflammation. TXA is reported to improve the regenerative environment of injured muscle and aid muscle fiber remodeling by inhibiting plasmin-mediated tissue degradation. [54,55]	Promotion of recovery after muscle injury (e.g., sports injuries). Potential use as an adjunctive therapy for muscle diseases such as muscular dystrophy (aids muscle function recovery).
Effects in angioedema	TXA blocks the plasmin-kallikrein pathway, inhibiting excessive bradykinin production. Consequently, it demonstrates efficacy in reducing the frequency and severity of angioedema attacks. [58,59]	Used as prophylactic maintenance therapy in patients with hereditary angioedema (HAE) to reduce attack frequency. Contributes to symptom relief in non-histaminergic angioedema, such as ACE inhibitor-induced angioedema.